手术技巧：经鼻内镜摘除后颅窝腹侧脑膜瘤

悬崖、小山斜区及枕大孔区脑肺部刺毛手奥义疗法十分困难很小；尽管光学技奥义的发展，更大的增加了这些地带脑肺部刺毛奥义后的预后，但仍随之而来着较差的遇害率和脊柱系统缺失。经鼻内镜扩展入四路在疗法腹底当中的其所用，为后腹坑村腹侧脑肺部刺毛的疗法造成了新的曙光。

更进一步，哥伦比亚圣保罗的学校脊柱外科 André博士等，紧密结合自身其所用经鼻内镜疗法后腹坑村腹侧脑肺部刺毛的专业知识和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 月刊上，详述了经鼻内镜手奥义后腹坑村脑肺部刺毛时的手奥义即兴及无需忽略的涉及事宜。

手奥义适其所证和禁忌证

手奥义从前无需综合评论病征情况下，病因在在结构上上及奥义者的潜能专业知识。规范比对合适的个案，是经鼻内镜手奥义后腹坑村腹侧脑肺部刺毛获得成功的极为重要。

1. 适其所证

有病征的后腹坑村脑肺部刺毛都是手奥义的指证；无病征性前所未有和外科随访过后栖息于的也必无需手奥义疗法。当地处后腹坑村腹侧，尤为是一侧当中支线处时，适当扩展经鼻内镜入四路手奥义。一侧当中支线、中枢神经系统向后反向及腹脊柱向侧方反向，是制定腹侧入四路手奥义的最佳条件。

左图 1. 后腹坑村手奥义入四路；大意左图。经啄木鸟悬崖入四路对暴露出后腹坑村腹侧脑肺部刺毛战术上彼此二者之间对来说

（1）悬崖脑肺部刺毛

悬崖脑肺部刺毛连续性地处当中支线，使 V 脊柱向后侧和右侧反向；VI 脊柱向后侧和正从前方反向；VII、VIII、IX、X、XI 脊柱向正从前方反向；XII 脊柱向正从前方和右侧反向；中枢神经系统向正从前方冲向。

（2）小山斜区脑肺部刺毛

小山斜区脑肺部刺毛连续性部地处小山斜裂，并冲向周边的组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 脊柱向正从前方反向；VI 脊柱向从前端反向；中枢神经系统向正从前方和从前端反向。由于小山斜区脑肺部刺毛常常更早于偏当中支线口部，经鼻内镜入四路有时只能完全手奥义，无需协同其他手奥义入四路。

（3）枕大孔区脑肺部刺毛

枕大孔区脑肺部刺毛可分为腹改进型和脊柱腹改进型；脊柱腹改进型更早于枕大孔区右侧，因此腹脊柱和楔肺部常常被冲向到的上极。腹改进型可以更早于枕大孔区的任何口部，并伴有不同在结构上的反向。

更早于枕大孔区从前缘的腹改进型适当经鼻内镜入四路手奥义。它们的更早地处舌下脊柱和枕大孔的从前端，使腹脊柱向正从前方或后侧反向。但是，向臀部栖息于时，不适当经鼻内镜入四路，因为手奥义手奥义 C1 从前弓和 C2 尖头肩，导致腹颈特性受经常性影响。

（4）颈肾脏孔区脑肺部刺毛

颈肾脏孔区的脑肺部刺毛因更早于后侧，使颈肾脏孔区的腹脊柱向正从前方反向；VI 脊柱向上反向。只有个别向从前端栖息于的，才能经鼻内镜手奥义。

2. 禁忌证

病征存在彼此二者之间当严重中风，只能耐受长期的；脑肺部刺毛连续性地处硬脑肺部后侧；包上微血管在结构上；经啄木鸟入四路只能显现解剖学；毕竟生物医学一个团队的坚实；依赖其所的手奥义器材和机内械。

手奥义即兴和解决办法

1. 奥义从前准备

（1）外科审核

奥义从前完成外科检测，可以给予的解剖学信息，使奥义者制定最佳的手奥义建议书。奥义从前的外科检测其所有数，对脑肺部刺毛周边结节和软的组织评论的 CT 和 MRI。

（2）的连续性

彼此二者之间符的连续性，对确实的栖息于手段和与周边脊柱微血管的关系至关最主要，可预测奥义当中显然遇到的十分困难。

T1 提高碱恩是彼此二者之间符脑肺部刺毛连续性最佳的外科原理。尽管，MRI 尽显然给予极好的软的组织解剖学，彼此二者之间符否存在增生、结节质增生及涉及结节性在结构上的解剖学，仍无需 CT 的辅助。经常常可见连续性结节质增生，另外，CT 对结节性在结构上的审核，为手奥义通道的为了让和结节手奥义程度给予依据。

（3）微血管解剖学

微血管显影剂可以评论微血管与的关系；明确否存在包上微血管，的供血肺部及引流肾脏。

奥义从前无需明确所谓包上微血管，便于必需的手奥义。微血管狭窄显然是并未冲蚀微血管外肺部的提；大，如果该肺部只能牺牲者，则很难降到的全切。微血管显影剂可以结果显；大包上肺部的侧支循环系统和病征对海氏反之亦然试验的耐受程度，重新考虑否可以牺牲者包上肺部。

如果后腹坑村的脑肺部刺毛一侧任何一个肾脏湛微血管时，无需完成肾脏显像。奥义从前如果涉及肾脏湛微血管反之亦然，奥义当中确实可以牺牲者该节段肾脏湛微血管。

左图 2. MRI ；大悬崖脑肺部刺毛抗拒中枢神经系统，由于包上从前方楔肺部，扩展经鼻入四路为手奥义禁忌证

（4）腹脊柱解剖学

的连续性口部重新考虑了腹脊柱的反向方向。MRI（平衡状态为自由群众运动显像和平衡状态野外快速显像）尽显然吻合的评论腹脊柱的解剖学。

（5）脑积水

后腹坑村脑肺部刺毛可以招致梗阻性脑积水。肺部彼此二者之间对来说拓展和腹内压彼此二者之间对来说消退的病征，手奥义从前，必无需暂时性或除此以外循环系统系统疏解。这些病征在奥义从前完成循环系统系统疏解，有助于手奥义当中的手奥义和防范奥义后循环系统系统漏的起因。

（6）鼻河边湛的评论

一旦重新考虑完成经鼻内镜入四路手奥义时，必无需完成鼻河边湛在结构上的评论。鼻河边湛和腹底裂隙 CT 对手奥义指导工作有最主要普遍性。

（7）器材和机内械

充分的手奥义机内械是完成经鼻内镜手奥义悬崖和后腹坑村脑肺部刺毛的理论上，如果依赖其所的机内械，其所该视之为手奥义禁忌症。

奥义当中无需必须的手奥义机内械有数：

宽频电视的内镜（0 度和 45 度）、截图器材、内镜功能性电凝镊、微改进型镬、受控机内械、激光带动机内、止痛物料。

2. 病征

病征得用仰卧位，投压低 30 度，臀部屈曲，头伸并转向奥义者。

经鼻内镜入四路手奥义后腹坑村脑肺部刺毛时，必须用到脊柱电生理出现异常。常恩本上要出现异常 VI 脊柱，群众运动诱发电位和形体感诱发电位。其他脊柱的出现异常依据的口部和大小不一重新考虑。

奥义从前用浸有 1：1000 神经递质的脑棉片截断食道 10 分钟；鼻当中隔用混有 1:100000 神经递质的利多卡因浸润。

3. 手奥义入四路

经鼻内镜至后腹坑村采用经悬崖入四路。由啄木鸟结节形体后部和枕结节从前以外成的悬崖可以分为上、当中、下三以外：上段的自然数为啄木鸟湛，由啄木鸟结节形体和腰背部上有；当尾段主要由枕结节分成，地处小山斜裂外侧版主的上面；下段由枕结节的尾侧上有。

经悬崖当总括 2/3 到达后腹坑村时，必无需开启啄木鸟湛；如果要经悬崖下段到达后腹坑村，仅仅无需手奥义啄木鸟喙部。悬崖的腹内当总括 2/3 座落桥脑。腹外部份在悬崖当中下东端向咽部从前端，侧面座落鼻咽顶部。肋结节小山部形成的小山斜裂为悬崖当总括段的界支线。连续性肾脏紧地处悬崖右侧的硬脑肺部二者之间，与腰背部和啄木鸟湛的竹围关系密切；与小山下湛的后侧、海胆湛侧面及边缘湛、硬肺部外肾脏紧的右侧彼此二者之间沟通。

4. 手奥义解决办法

用从前鼻当中隔成形垫，制作外侧硬肌腱肺部小叶；手奥义极少鼻当中隔肌腱和结节性在结构上，保存 L-改进型肌腱坚实鼻背部部和鼻尖；扯起黏肺部小叶，寻找外侧啄木鸟湛侧边；制作啄木鸟下唇肺部供血的鼻当中隔黏肺部小叶就仅仅有后期腹底重修用到；旋转黏肺部小叶，使其放到后鼻道或上颌湛内；扩展切下啄木鸟湛从前壁，磨镬磨除啄木鸟结节的啄木鸟喙部；妥当受控构成于悬崖区的湛硬肺部，暴露出悬崖结节质。

这些解决办法必无需 2 名奥义者在外侧眼眶内同时操作原理机内械，带蒂的组织小叶的制作有助于后期腹底肥大的重修；保存内侧鼻当中隔黏肺部，以防鼻当中隔垫。

根据的在在结构上上，可以在次恩础上对手奥义通道完成改良，带蒂的组织小叶的制作必无需根据腹底肥大大小不一和外形而定。

（1）经悬崖入四路

悬崖结节质暴露出后，用磨镬和咬结节钳手奥义结节质，手奥义程度无需根据的大小不一及位置重新考虑，但无需忽略不该肩破一般而言界线：

上面：腰底；上头：枕大孔；后侧：颈内肺部、舌下脊柱管、枕方结节。

首先切下硬肺部的外层，暴露出连续性肾脏紧。连续性肾脏紧的肿大通过烧灼并只能必需的止痛，但可以通过止痛物料的抗拒止痛。前所未有的可以有所肩破硬肺部，抗拒肾脏紧在结构上，但如果形体积不是很小或肾脏紧未完全松动，常常起因仅仅有些年的肿大。

VI 脊柱硬肺部内段常常地处此处，奥义当中在后侧操作原理时无需特别忽略，其所该完成脊柱出现异常；

在悬崖当总括段开启硬脑肺部表层时，必无需忽略毋挫伤连续性肺部。一旦硬肺部表层开启后，即使微小的肿大也要用功能性止痛，之后用 0 度内镜彼此二者之间符下列在结构上：楔肺部、连续性肺部及其共同点、小脑从前下肺部、小脑上肺部、脑干后肺部、硬肺部内 III-VI 脊柱的走；大、中枢神经系统、形体。视角内镜的用到，还可以看出下列在结构上：小脑桥脑角、VII-XII 脊柱、腰背部地带。

所有解剖学在结构上彼此二者之间符后，开始不慎的手奥义。为了奥义野的吻合，无需理论上食道和啄木鸟湛内完全止痛，防范镜头被水污染。频密的灌洗和带动尽显然保持奥义野吻合。

手奥义时用到的光学手奥义应以如下：看出与但会脑的组织的界线；用光学手奥义剪和激光带动机内完成刺毛内手奥义；沿周边完成受控，保存蛛网肺部编辑器。

（2）腹底重修

腹底硬脑肺部的重修非常常十分困难，具形体操作原理每一次如下：

如果肥大很小，首选无需用腹部胆固醇封堵，之后用筋肺部移植物或硬肺部合成物料构成；终于用带啄木鸟下唇肺部的的组织小叶构成这些移植物，纤维蛋白高密的用到有助于防范移植物和带蒂小叶反向；带蒂小叶表面再构成一层黏合剂海胆；在置有移植物的内侧眼眶内塞入硅橡高密管，加强上皮细胞的再生；截断白纸作为坚实；腰大池引流不作为常恩本上用到；广谱抗生素用到 10 天或变长；

5. 手奥义技奥义的细节

翼管脊柱是彼此二者之间符颈内肺部撕裂孔段的最主要标志；脊柱导航可以鼓励彼此二者之间符结节手奥义的界线，尤为是啄木鸟湛气化经常性及再一手奥义病征；在完成悬崖上方地带操作原理从前，无需对咽河边颈内肺部段妥当评论；在完成悬崖硬液结节质磨除时，建议在悬崖河边保存裂隙结节质，以保护颈内肺部；在开启硬脑肺部之从前，必无需手奥义足够的结节质，以便能降到充分的硬肺部内暴露出；最初确认 VI 脊柱，对必需开启硬脑肺部及手奥义至关最主要。

腹底重修时必无需考虑到悬崖的视角，当悬崖的视角过大时，鼻当中隔小叶无论如何只能完全构成腹底肥大的右侧；后腹坑村腹底多层重修很有必要；后腹坑村脑肺部刺毛涉及性脑积水无需在手奥义从前完成处理手段。

中风

中风可以按彼此二者之间当严重程度分为轻度和彼此二者之间当严重中风；按起因的整整分为最初和迟至发改进型中风。

轻度中风很少导致遇害，对病征的贫困经常性影响不大，可以实；大保守疗法后好转。彼此二者之间当严重中风具有较差的致残率和遇害率；腹内中风有数挫伤脑干、腹脊柱、微血管及肾脏湛。

循环系统系统漏可这样一来招致病征，或易感脑肺部炎及通过气腹的这样一来效其所招致病征。奥义当中因限于到多条最主要微血管，致肿大的高风险提高。常常见的微血管有数：啄木鸟下唇肺部、上颌肺部及其共同点；颈内肺部；连续性肺部、楔肺部及其共同点；腹底肾脏湛。

最初中风主要是循环系统系统漏、奥义区肿大、脑挫伤及脊柱挫伤；迟至发改进型中风有数脑肺部炎、肿大、硬连和感染。

奥义后经营管理

奥义后的恢复不仅仅与奥义当中操作原理涉及，奥义后的经营管理也很最主要。广谱抗生素其所在奥义当中给予，奥义后过后 10 天；10-14 四海匕首食道白纸截断物；观察所谓循环系统系统漏的起因；用 0.9% 的生理盐水灌洗食道。

典改进型个案

个案 1：

男同性恋，50 岁，因过后性头痛 4 月，头结节 MRI 发现腹内这样一来性病变。查形体无乙改进型肝炎征状，头结节 CT 和 MRI 结果显；大：地处硬肺部内，精进彼此二者之间对来说，连续性地处悬崖当尾段；抗拒中枢神经系统腹侧，侧肺部轻度拓展。

左图 3. A：奥义从前矢状位 T1 提高碱恩；B：奥义从前素质位 T2 碱恩；C：奥义后火速矢状位 T1 碱恩；D：奥义后火速素质位 T2 压脂碱恩

经悬崖内镜入四路及腹底重修手奥义；奥义当中见包上左面 VI 脊柱，致脊柱牵拉过度；终于达仅仅有全切，左面下后侧崩解以外。奥义后病征 VI 脊柱麻痹，循环系统系统漏；再一；大腹底重修和肺部肺部疏解。

左图 4. 奥义当中左图像。A：悬崖结节质磨除后暴露出后腹坑村硬脑肺部；B：的侧边可见中枢神经系统和楔连续性肺部；C：刺毛内可避免后，向左面扯转；D：用外侧鼻当中隔小叶修补腹底。（正文：Bas，连续性肺部；VI 脊柱，外展脊柱；ICA，颈内肺部；Tu，；vert，楔肺部）

个案 2：

男同性恋，60 岁，因共济失调 3 月看病。外科检测发现，后腹坑村这样一来性病变。形体查无乙改进型肝炎征状。头结节 CT 和 MRI 结果显；大，硬肺部内悬崖当尾段彼此二者之间对来说精进的。中枢神经系统腹侧松动，肺部轻度拓展。

左图 5. A：奥义从前矢状位 T1 提高碱恩；B：奥义从前素质位 T1 提高碱恩；C：暴露出后腹坑村硬肺部内在结构上；D：左面腹底下后侧崩解的组织。（正文：AICA，小脑下从前肺部；bas，连续性肺部；VI 脊柱，外展脊柱；Tu，；vert，楔肺部）

经悬崖内镜手奥义，达仅仅有全切，右侧少量崩解；奥义后无脊柱系统缺失，但病征在 2 周后因肺癌所致细菌感染遇害。

个案 3：

男同性恋，63 岁，因间断性头痛和轻度认知障碍 1 年看病。形体查无彼此二者之间对来说乙改进型肝炎征状，头结节 CT 和 MRI 结果显；大，硬肺部内悬崖当总括段并向腰背部栖息于的彼此二者之间对来说精进病变，使中枢神经系统腹侧彼此二者之间对来说松动。

左图 6. A：奥义从前矢状位 T1 提高碱恩；B：奥义从前冠状位 T1 提高碱恩；C：下丘脑反向；D：侧边及暴露出左面 VI 脊柱；E：奥义后矢状位 T1 提高碱恩；F：奥义后素质位 T1 提高碱恩。（正文：PG，下丘脑）

经悬崖内镜入四路手奥义，奥义当中为尽显然仅仅有程度的手奥义腰背部部，必无需牵拉下丘脑；再一达次全切，在右侧仍有崩解；奥义后无脊柱系统缺失，后期出现除此以外的下丘脑系统低下，无需甲状腺激素替代疗法。

经鼻内镜入四路的战术上及不足

经鼻内镜入四路仅仅有的战术上在于，能通过悬崖入四路手奥义后腹坑村腹侧，并可避免手奥义脑干的组织，提高了腹脊柱挫伤的显然。该入四路下可最初依靠脑肺部刺毛的供血肺部，减少奥义当中肿大。另外，该入四路手奥义以外结节质和硬脑肺部，可使达 Simpson I 级手奥义。

尽管，内镜手奥义只能给予 3-D 手奥义视野，但可以给予仅仅有视野，及多个方向的视野。

内镜仅仅无需狭窄的手奥义通道，手奥义视野周边有最主要脊柱微血管，手奥义起因肿大的高风险提高，仍无论如何起因循环系统系统漏和脊柱挫伤的显然。

经鼻内镜仅仅有的实用性是，对手奥义腹底后侧的极少，修补很小硬肺部和腹结节肥大有十分困难，起因循环系统系统漏的显然性很小。

说明了

悬崖、小山斜区及枕大孔区脑肺部刺毛仍是手奥义疗法具有吸引力的病因；

目从前，经鼻内镜手奥义后腹坑村腹侧脑肺部刺毛技奥义只能推广其所用的原因，与经鼻内镜疗法该口部的认识素质极少，手奥义指征规范，手奥义及腹底重修十分困难有关。

手奥义后腹坑村腹侧脑肺部刺毛仅仅有的挑战还是手奥义入四路为了让的问题，妥当评论影像解剖学，病征外科情况下及奥义者专业知识，可指导工作为了让合适的手奥义入四路。

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