评估住院治疗患者应用延长和间断输注美罗培南方案的

本期文章PHP和点评，我们邀请到北京协和诊所诊治医学科副主任医师王郝副教授，王郝副教授 2006-2008 年美国诊治医学数据统计分析所访问学者；2008-2010 上海医学院诊治医学联谊会工作秘书；2013 年担任中会国医师创会诊治医师联谊会青年一个委员会各地区委员；发同上 SCI 论文十余篇。

王郝副教授

本期他将PHP的原文成题是：Evaluation of Meropenem Extended Versus Intermittent Infusion Dosing Protocol in Critically Ill Patients ，原文成自：Journal of Intensive Care Medicine 2018，确切PHP以下内容如下：

背景

脓毒症是 ICU 诊治高血压发病和死亡的主要原因。β-咪唑衍生物被认为是外科手术据称复数菌复数（GN）病菌的诊治高血压的亟欲经验疗法。这些高血压由于分布体积缩减、甲状腺清除弱化、靶第一组织起来穿透受到破坏以及蛋白联结扭转而扭转了药物剂物理 (PK)。在药物效学（PD）特别，为了降至最大杀菌活性，似乎只能长短时间药物剂消除，直到较低菌株最小抑制剂量（MIC）的 100%。这些缺陷使得诊治高血压运用于β-咪唑类药物剂的低剂量成为挑战。

优化β-咪唑的 PK/PD 须要考虑病症的更为严重常规以及诊治高血压中会辨别到的 PK/PD 波动。使药物剂未联结外或游离短时间相等 MIC(fT>MIC) 的一种方法是顺延β-咪唑给药物在此期间的口服短时间。顺延用药物（PI）包含顺延用药物（EI）和停滞口服（CI）解决方案。EI 被表述为停滞 3 到 4 每隔的用药物，而 CI 是以恒定速叛将停滞 24 每隔的在在用药物。交替性口服是指在较短的短时间内给予一种药物剂，并不一定为每天多次给予β-咪唑 30 至 60 分钟。

最近的数据统计分析评核有所不同β-咪唑衍生物，包含青霉素、头孢菌素和碳青霉烯衍生物的肝细胞剂量，以 PI(CI/EI) 与交替口服比较，得成推论，PI 格外能降至 100%fT>MIC。然而，这些数据统计分析无法相符 PI 对病理结果的冲击。这些数据统计分析校准了β-咪唑的肝细胞剂量，这对于诊治高血压是理想的，但在病理环境污染中会即便如此不运用于。

美罗培南常作为经验性口服运用于病菌性痉挛和耐药物 GN 的诊治高血压。只有少数小比对数据统计分析评核了美罗培南 PI 在诊治高血压中会的病理。这些数据统计分析之外脑癌诊所获取性或呼吸机具体性肺炎或适用 CI 的诊治高血压，CI 在本私人机构由于处方稳定性缺陷而不应行。此外，这些数据统计分析还找到，对于 MIC 取值较低的 GN 生物高血压，提高目标促成叛将有益。为了优化诊治高血压美罗培南的低剂量，我们 2014 年 3 年末在内科诊治强制执行医院 (MICU) 中会，开始试行美罗培南顺延口服 (EIM) 解决方案 (第一次低剂量最多 30 分钟，随后每次低剂量最多 3 每隔)。

解决方案

本数据统计分析的目的是比较更为严重脓毒症或病菌性痉挛高血压给与交替口服美罗培南（IIM）解决方案与 EIM 解决方案的结果。在纽约市一个 791 张床的和城市三级医学中会心的 18 张床的 MICU 中会，所有在 2012 年 1 年末 1 日至 2014 年 1 年末 31 日或 2015 年 1 年末 1 日至 2017 年 1 年末 31 日在此期间入住 MICU 并给与美罗培南外科手术的高血压外按短时间顺序进行筛查。设为数据统计分析的高血压相等 18 岁，开始运用于美罗培南时入住 MICU，给与最多 72 每隔的美罗培南外科手术更为严重脓毒症或病菌性痉挛综合征。

美罗培南的低剂量，根据我们的 EIM 解决方案，CrCl>50 mL/min 的高血压每 8 每隔静脉注射美罗培南 1 g 最多 3 每隔。 IIM 解决方案第一组中会，CrCl＞50 毫升/分钟的高血压给与美罗培南 500 mg，每 6 每隔口服 30 分钟。根据数据统计分析解决方案，有所不同肥胖和有所不同甲状腺功能的高血压，更改药物剂低剂量和适用间隔时间。

结果

总合计 667 名高血压中会，合计 148 名高血压，52 名（35%）EIM 解决方案高血压和 96 名（65%）IIM 解决方案高血压进行统计分析。总的来说，148 则有高血压的平外年龄为 68 岁，mAPACHE II 评分为 19 分，SOFA 评分为 6 分，在美罗培南外科手术在此期间主要外科手术有血管壁从外部药物剂外科手术（80%）和所制造通气（47%）。EIM 解决方案与 IIM 解决方案第一组在年龄、性别、水平线高血压人口人口学（肥胖、肥胖指数）和病症更为严重常规评分特别没有人不同。然而，与 EIM 解决方案第一组相对来说，IIM 解决方案第一组有格外多的肾脏不全高血压，如美罗培南外科手术开始时同上现为较低的肝细胞肌酐（1.4vs 1.1 mg/dL；P =.051）和更好的 CrCl（38vs 53 mL/min；P =.032）。

入 ICU 前中风起而今的中会位数（1 比 2 天；P =.776）和美罗培南开始前 ICU 的中风短时间中会位数（2 比 2 天；P =.753）在 EIM 和 IIM 解决方案第一组没有人不同。美罗培南是 42.5% 的高血压中会首选的 GN（革兰菌株）口服。在 EIM 与 IIM 解决方案第一组中会，只有少数高血压在转用美罗培南（9 则有高血压；15%[4/27]vs 9%[5/58]）以后给与了不适当的初始抑止 GN 外科手术。所有初始 GN 外科手术不当的高血压在中会间 1 天（IQR：0.5-2.5 天）内替换成美罗培南。两第一组间 ICU 总平外中风起而今相像（13 天与 10 天；P = 08）。

只有 30% 的高血压为未知病菌源的更为严重脓毒症/病菌性痉挛。细菌感染病菌是美罗培南最典型的指征（35%），其次为菌血症（13%）。40% 的高血压 GN 培养泌尿道（EIM 解决方案第一组 44%，IIM 解决方案第一组 38%，P = 534）。最典型的 GN 菌株为膀胱埃希菌（26/59；44%）和肺炎Fischer菌.（16/59；27%）。在可获取的 MIC 数据的 37% 的高血压中会，GN 菌株具备较低美罗培南 MIC（两第一组的 MIC 中会位数外

美罗培南的低剂量频叛将分布有显着不同，IIM 解决方案与 EIM 解决方案第一组相对来说，外科手术开始时甲状腺低剂量更改叛将格外高（65% 对 39%，P =.004）。EIM 解决方案第一组中会联合抑止 GN 的外科手术叛将格外高（64% 对 46%，P =.06），但无人口学内涵。与美罗培南联合适用的最典型的抑止 GN 制剂是甲基呋喃类药物剂（50% 比 38%；P＝195）。美罗培南的外科手术短时间（8 天对 7.5 天；P =.795）和 GN 联合外科手术（1 天对 1.5 天；P =.61）在 EIM 解决方案第一组与 IIM 解决方案第一组中会分别相像。

总体而言，30%（45/148）的高血压在 ICU 死亡。IIM 解决方案第一组 ICU 死亡叛将显着较低 EIM 解决方案第一组（37%[35/96 则有] 与 19%[10/52 则有]；P =.032；）。根据全面性结果的有约冲击大小，与 IIM 相对来说，原计划给与 EIM 的每 6 名高血压将增大 ICU 死亡叛将一人。为了相符与 ICU 死亡叛将具体的独立有似乎诱因，适用 Cox 比重有似乎度来相符有似乎比（同上 4）。多变量统计分析包含单诱因统计分析的显着变量（美罗培南开始时的 SCr、美罗培南每日低剂量、慢性感冒、SOFA 评分、IIM 第一组）。分别在流程 2、流程 3 和流程 4 消除美罗培南开始时的 SCr、慢性感冒和美罗培南日低剂量。IIM 第一组未更改有似乎比（HR）为 2.379（95% 可信区间：1.174～4.821），P＝016。更改 SOFA 评分后，IIM 第一组的 HR 为 3.653（95% 置信区间：1.689-7.918），P =.001（同上 4）。由此可知 2 结果显示了 SOFA 评分更改后的生存椭圆。

EIM 解决方案第一组的病理灵活显着较低 46%[44/96 则有]，P = 0005，主要同上现为较短的血管壁从外部药物停滞短时间（共有 2 天 [IQR：1-4 天] 和 3 天 [IQR：2-6 天]；P = 038）和较低的血粒细胞正常化叛将，在 EIM 第一组（87% 则有（33/38 则有）vs 51% 则有（33/65 则有），n＝001；P＝001）。

外科手术就此结束时的生物学灵活在各第一组之间是相像的，在 23%（11/48）高血压中会重复培养表明（同上 3）。从美罗培南开始外科手术而今起，退烧短时间（3 天 [IQR：2-4 天] 比 2 天 [IQR：1-4 天]；P =.637），粒细胞正常化短时间（4 天 [IQR：2-7 天] 比 5 天 [IQR：3-8 天]；P =.339），拔管短时间（7 天 [IQR：4-11 天] 比 6 天 [IQR：4-9 天]；P = 1.0）在 EIM 与 IIM 第一组中会也分别相像（同上 3）。

数据统计分析推论

在脑癌更为严重脓毒症或病菌性痉挛的 MICU 高血压和具备较低 MIC 的 GN 菌株中会，适用 EIM 解决方案给予美罗培南，ICU 死亡叛将更好且病理治愈叛将较低。数据统计分析同上明，EIM 解决方案的有益不之外具备较低 MIC 的 GN 生物的高血压，而且似乎扩展由于病症更为严重常规而引发 PK/PD 参数扭转的诊治高血压。相符这种冲击更进一步订定美罗培南在诊治高血压群体中会的最佳经验低剂量解决方案。

>> 王郝副教授点评<<

在诊治高血压中会，为了改善治果，运用于β-咪唑类药物剂的低剂量和口服解决方案更改是最重要的外科手术技术手段，但 EIM 低剂量解决方案和 IIM 低剂量解决方案在也就是说上的数据统计分析中会，找到了相互矛盾的结果，推论并未知晰。在这个单中会心回顾性数据统计分析中会，作者比较了诊治高血压的 EIM 与 IIM 低剂量解决方案。这是迄今为止在诊治高血压中会比较 EIM 低剂量解决方案和 IIM 低剂量解决方案的最大数据统计分析。数据统计分析找到对于更为严重脓毒症和病菌性痉挛的高血压，EIM 解决方案第一组 ICU 死亡叛将显着降较低，病理灵活显着上升，但在微生物清除叛将、ICU 停留短时间和外科手术短时间特别两第一组没有人不同。

此数据统计分析中会有以下几点特别追捧：

1、数据统计分析支持了对于更为严重脓毒症和病菌性痉挛的高血压，应该适用顺延口服短时间的解决方案。

2、与常规数据统计分析有所不同， EIM 解决方案第一组对美罗培南引人注目的 GN 菌株，较低 MIC 高血压具备更好的死亡叛将和格外高的病理治愈叛将。

3、EIM 第一组数据统计分析设计者和也就是说适用低剂量都要较低 IIM 第一组，虽然是有既往数据统计分析参考，但本数据统计分析中会并没有人校准血药物剂量，或许提示除了口服短时间外，总低剂量也相当最重要。

4、IIM 第一组更改格外多的根据肾脏更改低剂量，但数据统计分析中会没有人清楚的同上明肌酐清除叛将的计而今技术手段，诊治高血压也就是说肌酐清除叛将的波动似乎相当复杂，或许过较低有约清除叛将并由此增大药物剂低剂量。

5、数据统计分析是在两个有所不同短时间段比较，显然治果上会有冲击。

总之，数据统计分析让我们格外多的追捧药物剂低剂量和口服技术手段，结果显示成有所不同的抑止病毒药物剂管理解决方案能显着改善病理结果。对于诊治高血压适用美罗培南时，格外大的低剂量和格外长的口服短时间似乎格外必需。

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