1例意向性牙再植治疗脊椎磨牙难治性根尖周炎

1.病事例报告 1.1一般资料 病人，女，32岁，右颌骨后椿曾于外院棍子管化疗，2之前椿齿出现瘙痒，并间歇疣横椿龈反复肿胀来诊，安全检查辨认出初次棍子管化疗不彻底，意欲施自为了现代化的棍子管于是又化疗，半之前该患椿察觉到椿龈肿胀。 肩灸安全检查：口腔卫生状况良好，47烤瓷冠大修，叩痛（+），扪痛（+），不和田，疣横椿龈肿胀，窦道溢脓，窦道位置保守近中的。X线片显示：47棍子管已接合，棍子尖周可见脱紧致，近中的椿槽骨密度减低。CBCT显示：47为C状融为一体棍子，棍子周偏疣横可见脱紧致，界限明了，离颌骨神经管较近偏中的央的区。诊断：47经治椿，难治性棍子尖周炎。化疗建议：①47取下后农作物；②47棍子尖疗程；③47意向性椿于是又植。向病人详尽介绍使之充分了解3种化疗的法则、可能性及病症，最后病人暂时接颇受意向性椿于是又植。 1.2法则 1.2.1术前立即 制作固定探头：于大修科拆除烤瓷冠后，取颌骨硅橡胶印模，并灌注石膏模型，常用粗1.0mm的硬塑料片制作轧膜式依然探头。截取右颌骨后椿的区依然探头，用金刚砂车肩磨除44、45及46的椿合面一处塑料，病人试戴安全检查无被下颚上到后，抛光向外，作为术后固定探头放于横山中的保留（平面图1A）。立即材质：Hank’s平衡点盐溶水银50mL，骨粉0.25g。 1.2.2化疗步骤 1时更，病人签署疗程知情同意书后，同样消毒剂铺巾，局麻下用单簧管的磨椿钳夹持于47的瓷椿骨质界之上将其完备匕首，并立即置入37℃的Hank’s平衡点盐溶水银中的保留。用刮匙小心清除拔椿填塞内的肉芽的组织，注意不致损伤健康的拔椿填塞横壁，生理盐水冲洗拔椿填塞，将未成熟纱布放于拔椿一处让病人被咬紧。用浸有Hank’s水银的未成熟纱布包裹离体椿（平面图1B），于显微镜下安全检查确认椿棍子无裂纹、穿孔等，轻轻消除棍子尖及C状棍子交汇一处的炎症的组织，此步骤促常用Hank’s水银滴注以依然离体椿凉爽。平面图1 术前及术中的关的平面图片。A：石膏模型和固定探头；B：离体椿47 12min内完成拔椿及清除全部操纵。移除病人穿孔纱布，未成熟生理盐水之后冲洗拔椿填塞后放于骨粉，将离体椿植入拔椿填塞，按其脱位方向加轧复位，于疣横窦道一处缝合1肩，加装术前立即好的固定探头。整个于是又植步骤在15min内全部完成。查阅文献并各种因素所到于是又植后椿齿的稳固性，并未对患椿施自为棍子尖切除术。 术后一检视：同样常用抗生素5d（奥硝唑0.5g/次，2次/d；阿莫西林0.5g/次，3次/d），防止创口感染，每天饭后以漱口水银含漱，依然口腔卫生。7d后拆线。3天内依然固定探头牢固，不致颇拉伸及患横切碎。 1.3结果及病症 拆线时拔椿创有轻度出血，2时更请示报告，病人仅觉轻微疲倦感。肩灸安全检查：固定探头牢固，患椿下移度I°，疣横固定探头向外一处椿龈溃疡。术后6个月后请示报告，患椿无疲倦，肩灸安全检查较长时间，X线片显示骨破坏的区被新骨接合（平面图2）。 平面图2 于是又植患椿关的平面图片。A：术前47穿孔像（箭头所指为窦道开口）；B：术后2周穿孔像（箭头所指为溃疡）；C：术前47X线片，棍子管接合尚存，棍子尖周低密度影像；D：术后6个月X线片；E：旋转轴CBCT显示47为C状棍子管；F冠状及矢状CBCT显示棍子尖周病损 2.讨论 意向性椿于是又植并不是一种属于自己化疗法则，更早在11世纪Abulcasis外科医生就曾常用过。1966年Grossman将意向性椿于是又植表述为：无损伤的匕首患椿，体外顺利完成棍子管于是又化疗和棍子尖清除后，将患椿立即植入拔椿填塞内，适应证包括：医源性棍子管横穿、消除棍子尖诱导物或超充材质以及不较难传统棍子管化疗及疗程的难治性棍子尖周炎等。此外，部分发育缺陷的椿齿如畸状舌横水沟、双生椿等也能更进一步得以大修。 对于意向性椿于是又植的病事例选择，Bender等认为可有椿和第二磨椿（通常为融为一体棍子）可能更为较难该化疗，因为它们易于被完备匕首。Lee等通过分析辨认出意向性椿于是又植在颌骨磨椿的顺利率（78.0%）要能比高于下颌磨椿（41.2%），而棍子尖疗程则相反。本病事例中的患椿47曾经现代化的棍子管化疗但棍子尖周的组织仍存在炎症，其椿棍子状态及位置等以外合乎意向性椿于是又植的肩灸适应证，因此将其作为可选择的化疗法则之一。 病人拒绝顺利完成棍子尖疗程，考虑到经济理由也不倾向拔椿后农作物，同时保留椿齿愿望极为强烈，最后中心等衡量后暂时顺利完成意向性椿于是又植。意向性椿于是又植的顺利主要取决于：疗程的未成熟必须、患椿的无损伤匕首、椿周膜的保障、椿离体时间的掌控、于是又植后被下颚力的相应及术后病人依从性的把握。 本病事例中的整个于是又植步骤严格遵循未成熟微创前提，操纵时间被掌控在15min区域内，Cho等通过对159事例于是又植椿顺利完成随访后证实椿于是又植在15min内完成的治愈率平以外要高出1.7倍，欧美国家分析者也建议比较好在20min内完成操纵。Rouhani等曾提到过意向性椿于是又植后应适当相应被下颚，本病事例中的采用的是换装的正畸短片依然探头顺利完成硬固定，并不致出现被下颚创伤，以利于椿槽骨的改建和椿周膜的软骨。 在在的是，椿周膜细胞的活性对于于是又植后椿齿的存活至关重要。分析声称意向性椿于是又植顺利率可达95%，但是如果并未严格遵循操纵建议导致椿周膜损伤甚至坏死，但会引发椿齿固连和椿棍子外释放出来等并发症，造成于是又植收场。因此，在消除炎症的组织时要不致对拔椿填塞横壁及椿棍子的过分搔刮，仅次于程度地保障椿周膜。Choi等分析者还提出，术前顺利完成正畸列车运自为可以减不及椿棍子释放出来的可能性，并增加存活率。通过分析X线片及CBCT可以看到，病事例中的的病源椿已顺利完成过现代化的棍子管化疗，但棍子尖周病损仍持续存在。 分析证实6大生物因素所可导致难治性棍子尖周炎：①棍子尖内感染，粪肠球菌为主要致病菌；②棍子管外感染，菌类为主要致病菌；③外源性物质引发棍子尖需注意反应；④抑制胆晶体诱导棍子尖周的组织；⑤真性囊肿；⑥瘢痕的组织。推断本病事例中的患椿最有可能的确诊理由不该与棍子尖孔四周存在的脑膜炎细胞培养即“棍子尖细胞培养”（periapical biofilm）有关。Noiri等认为，棍子管内的菌株可以开到并附着于棍子尖椿骨质颗粒状成细胞培养样在结构上，其有利于菌株的捕食，菌株及其降解产物会引发棍子尖周的组织的持续感染，成为棍子尖周病损的因由。因此难治性棍子尖周炎的首要化疗前提即为彻底清除棍子尖细胞培养，棍子尖疗程、拔椿后农作物和意向性椿于是又植以外可达到此目的。 相较前两者，椿于是又植具有很多优势：操纵时间短；花费不及；骨损伤很小；颇受解剖及位置的限制较不及。于是又植顺利后的椿齿可获得较长时间的被下颚功能，且保留了椿周的本体感颇受探头，功能与舒适度都好于其它基本概念的大修体。 3.总结 当难治性棍子尖周炎不利于自为棍子尖疗程，或由于经济理由不能接颇受椿农作物时，意向性椿于是又植为肩灸外科医生提供了一种理论上的化疗选择。本病事例声称，随着CBCT的应用于使得病事例的筛选更为加合适，以及病人的接颇受度和依从性的提高，意向性椿于是又植未来会是一个真实感可靠化疗法则。但是还并不需要更为多的分析来规范意向性椿于是又植的操纵，以及明确其对椿槽骨于是又生和的组织软骨的影响。 重构出一处：韩雪,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1事例意向性椿于是又植化疗颌骨磨椿难治性棍子尖周炎[J].久负盛名,2018(07):638-640+658.